O V Consenso Brasileiro de Autoanticorpos (CBA) HEp-2 harmonizou sua árvore de classificação com o algoritmo de classificação de padrões do ICAP, disponível em www.anapattenrs.org . Consequentemente, todos os algoritmos do CBA foram adaptados para corresponder ao máximo com o algoritmo do ICAP. Além disso, foi adicionado a cada padrão o código alfanumérico correspondente, ao todo 30 padrões reconhecidos pelo ICAP, contribuindo para a consistência da informação científica a nível internacional.

Considerando que o ICAP não inclui alguns dos padrões classificados pelo CBA, para uma melhor comunicação interlaboratorial, em analogia com a codificação do ICAP, foi criado um sistema de codificação alfa-numérico transitório (BAC: Brazilian Anti-Cell Codes) para classificar padrões ainda não reconhecidos pelo ICAP.

Como estrutura conceitual para a classificação de padrões, o CBA reconhece 5 grupos principais: nuclear, nucleolar, mitótico, citoplasmático e padrões complexos. O V CBA optou por manter os padrões nucleolares como um grupo distinto, por entender que este arranjo não contradiz o algoritmo conceitual do ICAP e contribui para a otimização da iniciativa brasileira. A estratégia brasileira é exatamente treinar o técnico na análise precisa de todos os compartimentos celulares, e a ênfase no compartimento nucleolar contribui para esta meta.

O V CBA recomenda a terminologia “FAN - Pesquisa de Anticorpos Anticélula”, mas mantendo a sigla FAN (fator antinúcleo). Essa mudança foi adotada porque, na época do Terceiro CBA, seis terminologias foram utilizadas para designar o teste a fim de migrar gradativamente para uma denominação oficial. Na definição da terminologia, o V CBA optou por manter a expressão "FAN" no nome do ensaio por ser a mais consagrada e reconhecida em documentos regulatórios e de fontes pagadoras. Considerando-se a recomendação do ICAP para denominar a metodologia do teste como ensaio de imunofluorescência indireta em células HEp-2 (HEp-2 IIFA), o V CBA adota no termo IFI HEp-2.

O IV Consenso alertou para a reprodutibilidade de alguns padrões entre diferentes marcas, devido à existência de variação nos substratos comerciais disponíveis no Brasil. Essa variabilidade pode afetar a caracterização de padrões em laboratórios. As variações podem ser relacionadas ao lote, sendo inerentes ao processo de fabricação dos kits diagnósticos.\r\nDeste modo, recomenda-se ao laboratório:\r\n(1) Ter mais de uma marca de kit diagnóstico disponível e, para cada novo lote ou marca de lâmina, testar os soros de referência representativos de diferentes regiões celulares e de diferentes padrões.\r\n(2) Para novas marcas de kits de células HEp-2, recomenda-se que os laboratórios brasileiros utilizem um painel de amostras controle para validá-los.\r\n\r\n

Com base em recomendação IV CBA e reforçada pelo V CBA, é muito relevante a escolha do método de identificação dos autoanticorpos específicos. O consenso alerta para a necessidade de cautela na utilização dos ensaios imunoenzimáticos (ELISA) de alta sensibilidade, pois esses métodos costumam produzir resultados positivos inadequados.

A recomendação aos laboratórios brasileiros para a triagem na pesquisa de FAN é de diluição do soro em 1:80. Essa medida foi estabelecida com base nas evidências de que indivíduos saudáveis tendem a apresentar baixa reatividade (1/40 e 1/80) e a maioria dos pacientes autoimunes apresenta títulos moderados (1/160 e 1/320) a elevados (> 1/640), com base em TAN et al., 1997; MARIZ et al., 2011.

O V CBA recomenda a determinação da diluição do conjugado para cada nova marca e lote de kit de lâminas, garantindo assim a consistência da titulação em kits de diferentes lotes e marcas comerciais. A determinação da diluição do conjugado é uma etapa de grande importância, permitindo o ajuste do Sistema óptico, garantindo o reconhecimento do título nominal dos soros controle e aumentando muito a objetividade e precisão do teste. Para mais detalhes, acesse as publicações III CBA e V CBA.

Conforme divulgado no III e IV CBA, o V CBA mantém a recomendação para laboratórios brasileiros da necessidade de rigoroso controle de qualidade. Tal medida é fundamental para restringir a ocorrência de reações falso positivas, sendo ainda importante medida de padronização de resultados entre diferentes laboratórios. Recomenda-se que os laboratórios busquem participar de programas de controle de qualidade externos e de programas educativos.

O V CBA manteve a estrutura do laudo aprovada no IV CBA, com a recomendação de que os laboratórios passem a incluir o código do ICAP/BAC quando disponível. No exemplo a seguir pode-se observar o laudo do padrão nuclear homogêneo com código internacional AC-1.\r\nO VI CBA (dados não publicados) também sugere a verificação da positividade da membrana nuclear e que, no laudo sejam divulgados os endereços eletrônicos do CBA e do ICAP para consulta sobre relevância clínica dos padrões.\r\n

A reatividade dos autoanticorpos não se limita a um único compartimento celular (núcleo, nucléolo, citoplasma ou aparelho mitótico), podendo envolver mais de um compartimento ou antígeno. Na maioria dos casos, os padrões HEp-2 IFA são elementares, ou seja, resultam da reatividade de um único autoanticorpo em um único compartimento celular. No entanto, em algumas situações, os padrões não seguem essa regra simples e são classificados como complexos podendo ser do tipo múltiplos, mistos ou compostos. Veja a definição de cada um deles:

Padrões múltiplos

Ocorrem quando dois ou mais padrões elementares estão presentes na mesma amostra biológica, sendo possível distinguir cada um. Por exemplo, a presença simultânea de anticorpos anti-SS-A/Ro (padrão AC-4) e anti-centrômero (padrão AC-3) ou de anticorpos anti-Sp100 (padrão AC-6) com anti-mitocôndria (padrão AC-21). Nesses casos, cada padrão é identificado e reportado separadamente.

Padrões mistos

Ocorrem quando há uma mistura de autoanticorpos na amostra que reagem com diferentes autoantígenos dentro do mesmo compartimento celular, o padrão morfológico resultante pode não refletir os padrões clássicos associados a cada autoanticorpo. Um exemplo disso ocorre em amostras com a presença de anticorpos anti-nDNA e anti-U1-RNP. Nesses casos, o padrão morfológico resultante frequentemente não permite o reconhecimento dos padrões AC-1 (associado ao anti-nDNA) e AC-5 (associado ao anti-U1-RNP). A coexistência desses autoanticorpos impede a identificação de padrões elementares e, por isso, o padrão observado é classificado como padrão misto, sem a possibilidade de atribuir os códigos AC correspondentes.

Padrões compostos

Ocorrem em situações onde há um único autoanticorpo reconhecendo elementos em diferentes compartimentos celulares de maneira tão característica que essa configuração composta está fortemente associada a esse autoanticorpo. Um exemplo mencionado é o dos anticorpos anti-NuMa, que reagem com o fuso mitótico em células em metáfase e com o núcleo celular em células em interfase, resultando em um padrão composto classificado como AC-26. Outro exemplo é o padrão composto gerado pelos anticorpos contra a proteína P-ribossomal, que apresenta uma reatividade fina densa e pontilhada no citoplasma e uma coloração homogênea tênue nos nucléolos. A classificação do VI BCA/HEp-2 agrupou os padrões compostos em um ramo separado da árvore de classificação, com observações sobre sua identidade imunológica relacionada, características do padrão de fluorescência e relevância clínica.

O VI BCA/HEp-2 sugere a classificação dos padrões de pontos nucleares isolados em duas categorias: múltiplos pontos isolados (AC-6) e raros pontos isolados (AC-7). Anteriormente, ambos os padrões eram classificados juntos devido a dificuldades de discriminação, mas a nova recomendação reflete a importância clínica distinta de cada padrão e a capacidade dos laboratórios brasileiros em diferenciá-los.

O VI BCA/HEp-2 recomenda, para laboratórios que classificam os padrões no nível expert (laudo opcional), a classificação do padrão nuclear pontilhado fino de pontos distintos. Esse padrão pertence ao grupo de padrões nucleares pontilhados, como o fino (AC-4) e o grosso (AC-5).

O padrão nuclear pontilhado fino de pontos distintos é caracterizado por uma miríade de pequenos pontos distintos distribuídos pelo nucleoplasma, sem decorar a massa de cromatina em células mitóticas. Os nucléolos, o citoplasma e o aparelho mitótico também não são corados. Nas células mitóticas (metáfase, anáfase e telófase), a placa não é corada.

Possui forte associação com anticorpos anti-SS-A/Ro60 e por isso o CBA recomenda a sua classificação. Inicialmente esse padrão foi incorporado na árvore de classificação BCA/HEp-2 como AC-4a. Totavia na VII publicação do ICAP o padrão recebeu o código AC-31.

A ICAP recomenda que nenhum padrão seja designado estritamente de acordo com o autoantígeno correspondente dos autoanticorpos associados. Isso visa evitar a noção imprecisa de que os padrões podem ser 100% específicos para qualquer autoanticorpo dado. O BCA desde os seus primórdios compartilha desse entendimento, e o algoritmo brasileiro foi estabelecido estritamente com base na caracterização morfológica dos padrões. No entanto, alguns padrões foram nomeados em função de sua associação com autoanticorpos mais relevantes, por exemplo, padrão de PCNA, padrão CENP-F e o padrão Topo I. Para harmonizar estes itens com o ICAP, a designação desses padrões foi ajustada para padrão similar a PCNA (AC-13), similar a CENP-F (AC-14) e similar a Topo I (AC-29), respectivamente. Na árvore de classificação do VI CBA foi utilizado o termo “símile” após o nome dos padrões.

O VI CBA manteve a estrutura de laudo aprovada no IV consenso brasileiro, com a recomendação adicional de que os laboratórios incluam os códigos alfanuméricos, sempre que disponíveis, com base nas informações publicadas nos sites www.hep2.com.br e www.anapatterns.org. A recomendação é de que o laudo indique o nome do padrão (1) seguido pelo código ICAP (2), além do título (3), como as primeiras informações. Em seguida, devem ser especificados a presença ou não de fluorescência em cada compartimento celular. Além dos cinco compartimentos celulares recomendados nas edições anteriores do CBA (núcleo, nucléolo, citoplasma, aparelho mitótico e placa metafasica cromossômica), o compartimento da envoltória nuclear deve ser adicionado ao relatório do laudo. Essa recomendação visa direcionar a atenção do analista durante a leitura da HEp-2 para se concentrar na possibilidade de positividade para a membrana nuclear. O VI CBA também sugere que o laudo inclua os endereços eletrônicos das páginas do CBA e do ICAP para consulta sobre relevância clínica e outras informações úteis.

Para maiores detalhes em relação às recomendações do VI Consensos, acesse:

Cruvinel, W.M., Andrade, L.E.C., Dellavance, A. et al. VI Brazilian consensus guidelines for detection of anti-cell autoantibodies on HEp-2 cells. Adv Rheumatol 62, 34 (2022). https://doi.org/10.1186/s42358-022-00266-z

https://advancesinrheumatology.biomedcentral.com/articles/10.1186/s42358-022-00266-z